پیشگیری و کنترل بیماریهای محیط کار

 

 

براساس فرم مصوب چهار برگی وزارت بهداشت

 

 

مهندس اسدالله سبزی

 

 (کارشناس حفاظت ایمنی و بهداشت کار- مجتمع دخانیات مازندران)

 

 

مهندس مهدیه السادات احمدی

 

 (کارشناس بهداشت حرفه ای)

 

 بیماریهای شغلی در اثر تماس با عوامل مضر شیمیایی، بیولوژیکی، فیزیکی، روانی، ارگونومیک محل کار در بین افراد شاغل ایجاد می گردد که قابل شرایط پرداخت غرامت در صورت اثبات و گزارش دهی می باشند. اگرچه به نظر می رسد که اینگونه بیماریها شیوع کمتری نسبت به دیگر بیماریها دارند شواهد دال بر این مدعا است که گروه عظیمی از شاغلین بخصوص در کشورهای در حال توسعه در سطح وسیعتری با مشکلات و عوارض ناشی از محیط کار مواجهند . بیماریهای شغلی از دسته بیماریهایی هستند که عمدتاً غیر قابل درمان ولی قابل پیشگیری و کنترل هستند.

 

دو عامل عمده پیشگیری از بیماریهای شغلی را آسان می سازد، اول اینکه عامل مولد اینگونه بیماریها قابل شناسایی، اندازه گیری و کنترل است. دوم اینکه افراد در معرض خطر در دسترس می باشند در صورت تشخیص زودرس با انجام غربالگری های غلمی، منطقی و صحیح این بیماریها در مراحل اولیه قابل پیشگیری می باشند.برای انجام برنامه پیشگیری و کنترل بیماریهای محیط کار علاوه بر کارشناسان بهداشت حرفه ای تخصص های متعددی در سطوح مربوط به خود قادر به مداخله می باشند که این سطوح عبارتند از:

 

-          پزشک متخصص طب کار -          پزشک غربالگر بیماریهای شغلی(MPH )

 

-          پزشک دوره دیده طب کارکه در قالب تیم معاینات شغلی قادر به انجام پیشگیری ابتدایی اولیه و ثانویه بر اساس شرح وظایف می باشند. کلیه پزشکان لازمست مجوز فعالیت در منطقه را کسب نمایند. یکی از عمده ترین فعالیتهای اصولی در بهداشت حرفه ای تشکیل پرونده های پزشکی و انجام معاینات کارگری است.

 

 وظایف پزشک صلاحیت دار در سلامت شغلی

 

 -     نظارت بر فعالیت غربالگری در امور پزشکی و پیشگیری از بیماریهای شغلی شرکت های ارائه دهنده خدمات بهداشت حرفه ای و طب کار

 

-          نظارت بر فعالیت پزشک غربالگر-          نظارت بر سیستم، جمع آوری، ثبت طبقه بندی و گزارش دهی اطلاعات بیماریهای ناشی از محیط کار

 

-          همکاری و مشارکت در انجام دوره های بازآموزی طب کار بر اساس اولویت های مطرح در محل خدمت -          بررسی اپیدمیلوژیکی بیماریهای شغلی و مرتبط با کار

 

-          تهیه پس خوراندهای لازم در ارتباط با فعالیت های غربالگری-          انجام مطالعات پژوهش و تحقیقاتی مرتبط با بیماریهای شغلی

 

-          همکاری با متخصص طب کار -          تشکیل کمیته علمی به منظور تدوین و تهیه متون مورد نیاز آموزشی با استفاده از منابع علمی معرفی شده

 

-          همکاری در تشکیل بانکهای اطلاعاتی بیماریهای شغلی منطقه -          تقوبت سیستم ارجاع غربالگری معاینات سلامت شغلی در امور پزشکی

 

-          اجرای سایر دستورات مافوق 

 

وظایف پزشک عمومی غربالگر در طرح ادغام( شاغل در بخش بهداشتی درمانی شهری و روستایی) 

 

1-   بازدید مستمر و منظم از خانه های بهداشت و ارزیابی سلامت شاغلین ثبت شده در پرونده خانوار در رابطه با معاینات شغلی شاغلین ثبت شده در پرونده خانوار در رابطه با معاینات شغلی (بدو استخدام و ادواری)2-      بازدید از محیط کار به همراه کارشناس بهداشت حرفه ای

 

3-      نظارت بر تکمیل پرونده های پزشکی شاغلی توسط کاردان و بهورز در امور پزشکی و اطلاعات عمومی4-      مشارکت در فعالیتهای آموزشی سلامت شغلی( معاینات بدو استخدام و ادواری کارگری)

 

5-      جمع آوری، ثبت، طبقه بندی و گزارش دهی اطلاعات مربوط به انجام معاینات بدو استخدام و ادواری شاغلین 

 

وظایف پزشک عمومی غربالگری شاغل در بخش خصوصی 

 

1-      بازدید از محیط کار به همراه کارشناس بهداشت حرفه ای2-      انجام معاینات غربالگری( بدو استخدام و ادواری)

 

3-      جمع آوری، ثبت،‌ طبقه بندی و گزارش دهی بر اساس فرمهای مصوب وزارت بهداشت 4-      تهیه گزارش نهایی و ارائه به کارشناس بهداشت حرفه ای

 

5-      بررسی و انجام مطالعات مطالعات اپیدمیولوژیکی بر اساس مواجهات زیان آوری محیط کار 6-      همکاری با کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار در زمینه پیشگیری از بیماریهای شغلی در امور پزشکی

 

 
  • در صورتیکه در تیم معاینات، پزشک عمومی دوره دیده طب کار فعالیت می نماید لازمست از روش ارائه شده در کتاب طب کار زنز( نقش پزشک طب کار در تشخیص بیماریهای شغلی) تبعیت نماید. البته این شرط مشمول پزشکان متخصص طب کار نمی شود و مبنای صحت فعالیت پزشک عمومی دوره دیده طب کار روش مشروحه در ذیل می باشد.

     

 

 

نقش پزشک طب کار در تشخیص بیماریهای شغلی 

 

بیماریهای شغلی، ناشی از عدم تطابق پاتولوژیک بیمار با محیط کاری وی می باشد لذا بمنظور تشخیص دقیق اینگونه بیماریها می بایست هم بیمار و هم محیطی را که وی در تماس( مواجهه) با آن است، ارزیابی و بررسی شود. تعداد بسیار محدودی از این بیماریها با علائم بالینی یا تغییرات غیر طبیعی آزمایشگاهی بروز می نمایند. حتی در صورت وجود آنمی در مسمومیت با بنزن، نوریت محیطی ناشی از مسمومیت با آکریلامید، برونشیت بیسینوزی، فیبروز آسبستوز، گرانولوم بریلوزی و ندولاسیون سیلیکوزی – صرفاً به کمک یافته های بالینی و آزمایشگاهی – این مواد بعنوان عامل سبب شناسی بیماری شناخته نمی شوند. جهت تشخیص صحیح علاوه بر علائم بالینی، اطلاع از مواجهه و تماس مؤثر و کافی نیز لازم می باشد. جمع آوری اطلاعات محیطی مناسب و بررسی اهمیت آنها بعنوان عوامل سببی مسئله ای بغرنج برای پزشکان بالینی، بخصوص در افراد با تجربه پایین می باشد.پزشک باید عوامل هیجانی و روانی که ممکن است تشخیص و درمان با بیماریهای شغلی را پیچیده کند، مشخص نماید. بسته به احساس و نظر کارگران در مورد کارفرما، ممکن است تظاهراتی از قبیل عصبانیت، افسردگی، تاکید بر توانایی به ادامه شغل یا حتی تمارض را بروز دهند احتمال دارد این بیماران اینطور تصور کنند که بهای سنگینی را برای عدم توجه و غفلت کارفرما، که منجر به انزوای آنها شده، پرداخته اند.

 

  

 

ارزیابی بیمار: 

 

پزشک لازم است دقیقاً همان مراحلی را که در شرح حال گیری از سایر طی می نماید، رعایت کند. از جمله مشخصات فردی، تاریخچه سوابق بیمار، شرح حال خانوادگی و مروری بر علائم. پس از طی این مراحل تاریخچه شغلی به طور اختصاصی مورد بررسی قرار می گیرد. معاینه فیزیکی باید شامل یک معاینه عمومی با تاکید خاص بر ارگانی که بیشتر احتمال درگیری دارد، انجام گیرد و یافته های فیزیکی اختصاصی بیماری در آن مشاهده و بررسی گردد، مثلاً خط سرب در مسمومیت با سرب، بزرگی کبد در مواجهه بیش از حد باتولوئن یا طحال بزرگ در مواجهه با بنزن. اگر پزشک فقط بر معاینه اعضای درگیر در بیماریهای خاص شغلی تمرکز نماید، احتمال خطا در تشخیص سایر بیماریها بالا می رود.

 

آزمایشات مرتبط با بیماریهای شغلی را می توان در 5 رده تقسیم بندی نمود: 

 

1-       آزمایشات عمومی ارزیابی سلامت:شامل شمارش کامل سلول های خونی، گرافی قفسه سینه، الکتروکاردیوگرام

 

 2-      آزمایشات غیر اختصاصی بر روی مواد محیطی:

 

شامل مواردی نظیر MCHC , MCV  در مواجهه با عناصر هماتوکسیک، SGOT,SGPT در مواجهه با مواد عامل مسمومیت های کبدی، کاهش FEV1 در طی کار روزانه بهنگام مواجهه بیمار با محرک های ریوی، دلتا آمتینولوولینیک اسید گلبولهای قرمز در مسمومیت با سرب، بررسی خلط یا شمارش افتراقی ائوزینوفیل ها مثلاً در شک به آلرژی به ذرات چوب، تست های بررسی توکسیسیتی اعصاب محیطی نظیر تست آستانه درک ارتعاش، NCV و آزمون رفتارهای عصبی( NEUROBEHAVIOAL TESTING)   

 

3-      آزمایش های بررسی عناصر سمی یا متابولیت های آنه که دال بر مواجهه باشند:بعنوان مثال جذب تدریجی سرب غیرمعدنی که بوسیله افزایش سرب در خون مشخص می شود. مواجهه با تولوئن با آنالیز هیپوریک اسید و مواجهه با تری کلرواتیلن بوسیله تری کلرو استیک ادرار و آنالیز تنفسی این مواد کشف می گردد. بسیاری از این آزمایشات صرفاً نشان دهنده مواجهه بیمار با مواد فوق است و لزوما دلیل بر مسمومیت با این مواد نیست. برخی از این مارد غیر اختصاصی هستند مانند تری کلرو استیک اسید ادرار و برخی مانند سطح سرب عموماً نشان از مواجهه طولانی با سرب دارند.

 

 4-      آزمایشات بررسی زمینه ژنتیکی یا اکتسابی پذیرش بیماری:

 

تعداد فزاینده ای از آزمایشات، قابلیت ایجاد شرایط محرک، مستعد کننده یا تشدید کننده مواجهه شغلی را مشخصص می کنند. برخی از این آزمایشات عبارتند از:1-      کمبود آلفا – 1- آنتی تریپسین مادرزادی و بیماری انسداد مزمن ریه

 

2-      کمبود G6PD و سایر مواد شیمیایی همولیز دهنده3-      کمبود دیافوراز و استعداد به مواجهه با نیتریت

 

4-      تست های غربالگری ایمونولوژیک برای بررسی درجه حساسیت به ترکیبات آلی 

 

5-     بررسی های کروموزومی: 

 

متن فوق ترجمه و تلخیص شده از فصل 1 کتاب طب کار زنز می باشد:OCCUPTIONAL MEDICINE – CARL ZENEZ M.D , Sc. THIRD EDITION

 

مترجم: دکتر زهرا فرزادی 

 

 برنامه کلی سلامت شغلی

 

هدف جامع برنامه سلامت شغلی نگهداری کارآمد منابع انسانی از طریق ارزیابی، حفظ، ارتقاء و بهبود سلامت شاغل است.                        

 

I – برنامه معاینات سلامتی بدو استخدام: الف- هدف:

 

-          تعیین قابلیت جسمی، روانی کارگر برای کار مورد نظر-          حفظ سلامت سایر کارگران

 

-          حفظ صنعت و سرمایه -          تعیین اختلالات و عوارض قبلی کارگر و ثبت در پرونده وی

 

-          کشف بیماریهای قابل سرایت کارگر و جلوگیری از انتشار آنها بویژه در افرادی که با مواد غذایی سروکار خواهند داشت-          تشکیل پرونده پزشکی و استفاده از آن در مراجعات بعدی کارگر

 

-          آشنا شدن به روحیات کارگر و اطلاعات بهداشتی وی 

 

ب- روشهای معاینات در بدو استخدام و پارا کلینیک1- گرفتن شرح حال بطور سیستماتیک( به شرح پیوست)

 

2- تکمیل عوامل زیان آور در فرم معاینات بر اساس گزارش بازدید از مراحل کار و محیط کار توسط کارشناس بهداشت حرفه ای 3- بازدید پزشک از محیط کار به همراه کارشناس بهداشت حرفه ای

 

4- انجام معاینات بر مبنای مشاهده، لمس، سمع، دق، بویژه با تاکید بر روی ارگانهای هدف در مواجهه با عامل زیان آور خاص در محیط کار توسط پزشک5 – تطابق و جمع بندی موارد 1و2و3و4 با یافته های بالینی و دستور مورد نیاز پاراکلینیک

 

نکته مهم: با توجه به سوابق لازم است حداقل در معاینات کارگری، کارگر در دو نوبت توسط پزشک تحت معاینه قرار گیرد. 

 

پارا کلینیک1-      ادیومتری با صدای خالصpure tone audiometry (PTA)

 

در صورت وجود دلیل موجه شغلی( بر اساس گزارش اندازه گیری صدا در محیط کار توسط کارشناس بهداشت حرفه ای و یا تایید مواجهه شغلی قبلی و یا ارزیابی کارشناس بهداشت حرفه ای) و یا تشخیص پزشک صلاحیت دار بر مبنای معاینات و یافته های بالینی2-      تعیین وضعیت بینایی از طریق بکارگیری ابزار مناسب بینایی سنجی( طبق نظریه پزشک و یا پیشنهاد کارشناس بهداشت حرفه ای)

 

3-   الکتروکاردیوگرافی بر اساس نیاز سن، وضعیت های بالینی یا در ارتباط با یافته های بالینی قلبی عروقی طبق نظریه پزشک صلاحیت دار 4-      عکس قفسه صدری بعنوان آزمایش روتین ارزیابی سلامت عمومی فرد به درخواست پزشک صلاحیت دار

 

5-      مطالعات بیوشیمی خون در صورت نیاز و نظریه پزشک صلاحیت دار 6-      آزمایش ادرار بصورت روتین و به درخواست پزشک صلاحیت دار

 

7-   پایش بیولوژیک( در صورت پیشنهاد کارشناس بهداشت حرفه ای و وجود دلیل موجه شغلی به درخواست پزشک صلاحیت دار یا در صورت نیاز به درخواست پزشک صلاحیت دار8-      تست های سرولوژیک( در صورت وجود دلیل موجه شغلی به درخواست پزشک صلاحیت دار)

 

9-      اندازه گیری فشار داخل چشم(تونومتری بینایی طبق نظریه پزشک در صورت نیاز)10-    تست کوررنگ سنجی( طبق نظریه پزشک صلاحیت دار در صورت نیاز و وجود دلیل موجه شغلی)

 

11-   انجام سایر اقدامات رادیولوژیک در صورت وجود تاریخچه، یا بیماری یا حادثه شغلی قبلی و یا یافته های بالینی در معاینات یا در صورت وجود شغل خاص طبق نظریه پزشک صلاحیت دار12-   آزمایشات خاص روانپزشکی یا محاسبه خاص در صورت نیاز جهت بررسی وضعیت روانی توسط متخصص روانپزشکی با دستور پزشک صلاحیت دار

 

13-    الکتروکاردیوگرافی دینامیک در صورت نیاز با دستور پزشک صلاحیت دار14-   تعیین ظرفیت تنفسی در صورت نیاز بواسطه مواجهه شغلی قبلی یا وجود عامل زیان آور در محیط کار فعلی در صورت گزارش کار کارشناس بهداشت حرفه ای و یا بر اساس نظریه پزشک صلاحیت دار

 

15-   معاینه کامل ارگانهای حیاتی بر اساس مشاهده، دق، سمع و لمس و تاکید بر ارگانهای هدف در مواجهه( بر مبنای تشخیص پزشکی میجر)16-   جمع بندی توانمندی و ظرفیت روانی و جسمانی جهت شغل مورد تقاضا توسط پزشک صلاحیت دار

 

17-   تطابق ظرفیت های عملکردی در مواجهه با نیازهای محیطی و فیزیکی شغل و طبقه بندی نمودن تقاضا بدون برخورد خشک و اداری با استانداردها که ممکن است سبب ممانعت از پذیرش گردد با توجه به معیارهای پزشکی18-    مصون سازی بر حسب مورد پیشنهاد پزشکی و یا وجود دلیل موجه شغلی

 

19-    ثبت محرمانه اطلاعات مربوط به سلامت متقاضی کار20-    مشارکت در بکارگیری توصیه های کارشناس بهداشت حرفه ای در مورد محیط کار انجام گردد

 

 II – برنامه معاینات سلامتی ادواری

 

 الف – هدف:

 

-          تشخیص زودرس بیماریهای ناشی از کار و بیماریهای غیر شغلی -          پیگیری موارد مشکوک تا روشن شدن وضع آنها

 

-          درمان بموقع و جلوگیری از پیشرفت بیماری-          توصیه برای تغییر شغل و یا محدود کردن کار در فرد بیمار

 

-          جلوگیری از انتقال و انتشار بیماریهای مسری-          مطالعه اثرات زیان آور عوامل موجود در محیط کار

 

-          تعیین اثر محیط بر سلامتی و بیماری کارگران-          ارزیابی روشهای پیشگیری و ایمنی

 

 ب – روشهای معاینات سلامتی ادواری:

 

1- اخذ تاریخچه پزشکی و اخذ تاریخچه شغلی( طبق شرح پیوست)2- معاینات فیزیکی شامل آگاهی از علائم حیاتی( وضعیت عمومی + قد- فشار خون- تعداد تنفس و غیره توسط پزشک صلاحیت دار

 

3- اندازه گیری قدرت بینایی شامل کوررنگ سنجی- حدت بینایی- میدان بینایی بر اساس نیاز و یا مدارکی دال بر مواجهه شغلی 4- ادیومتری( بر اساس نیاز و یا مدرکی دال بر مواجهه شغلی و یا گزارش عوامل زیان آور محیط کار توسط کارشناس بهداشت حرفه ای) به علت وجود سرو صدای بیش از حد مجاز تماس شغلی و یا یافته بالینی با درخواست پزشک صلاحیت دار

 

5- معاینات کامل بالینی با تکیه بر ارگانهای هدف و مواجهات شغلی6- مطالعات رادیولوژیک:

 

گرافی قفسه سینه(CXR)  بر اساس وجود دلیل موجه شغلی( مثلاً در مشاغل پر گرد و غبار و مشاغلی که در معرض عوامل زیان آور تنفسی در محیط شغلی خود باشند) و یافته های بالینی بر اساس تشخیص توسط پزشک و یا سایر اقدامات مورد نیاز رادیولوژیک در صورت وجود تاریخچه بیماری یا حادثه شغلی( شرح حال، سوابق بیماریهای ریوی و قلبی- عروقی، سن، سوابق بیماریهای واگیر ریوی، استعمال دخانیات و ...)7- اسپیرومتری( بر اساس وجود دلیل موجه شغلی- یافته بالینی و یا حرف اختصاصی بر مبنای تشخیص پزشک صلاحیت دار و یا وجود عوامل زیان آور تنفسی در محیط کار بیش از حد تماس مجاز شغلی اندازه گیری و گزارش شده توسط کارشناس بهداشت حرفه ای و یا گزارش ارزیابی وجود بیش از حد تماس با عوامل زیان آور تنفسی توسط کارشناس بهداشت حرفه ای به درخواست پزشک صلاحیت دار

 

8- پایش بیولوژیک( در صورت پیشنهاد کارشناس بهداشت حرفه ای و درخواست پزشک صلاحیت دار) یا در صورت نیاز و نظریه پزشکی صلاحیت دار9- مطالعات آزمایشگاهی شامل

 

آزمایش ادرار، مطالعات بیوشیمی- خون بر مبنای نیاز و یا وجود هرگونه تاریخچه مواحهه شغلی و یا یافته بالینی در معاینات بدرخواست پزشک صلاحیت دار 10 – ارزیابی قلبی شامل ECG در صورت نیاز و یا هرگونه دلیل مواجهه شغلی با عوامل زیان آور مؤثر

 

11- تست های سرولوژیک( در صورت وجود دلیل موجه شغلی و بدرخواست پزشک صلاحیت دار)12- انجام سایر اقدامات رادیولوژیک در صورت وجود تاریخچه، بیماری، حادثه شغلی، و یا یافته های بالینی در معاینات با درخواست پزشک صلاحیت دار

 

13- تعیین ظرفیت تنفسی در صورت نیاز بواسطه مواجهه شغلی یا وجود عامل زیان آور در محیط کار بیش از حد مجاز تماس شغلی با اندازه گیری و یا گزارش کارشناس بهداشت حرفه ای یا مشاغل خاص یا یافته های بالینی در معاینات با درخواست پزشک صلاحیت دار14- مصون سازی بر حسب مورد و نظریه پزشک صلاحیت دار

 

15- انجام مصاحبه های اختصاصی از نظر بهداشت روانی شاغلین بنا به تجویز و دستور پزشک توسط پزشکان متخصص 16- ثبت یافته و علائم بالینی در فرم های مصوب

 

17- بازدید از محیط کار به هراه کارشناس بهداشت حرفه ای جهت شناخت پروسه کار و عوامل زیان آور موجود در محیط کار18- ارجاع در صورت نیاز، ثبت و پیگیری آن

 

19- پیگیری و انعکاس اعلام نظر قطعی پزشک متخصص به کارفرما و کارگر20 – تعیین تاریخ زمان معاینه بعد

 

21- انجام مطالعات اپیدمیولوژیک22- گزارش دهی بر اساس فرم های مصوب ره مراکز ذیصلاح تحت پوشش

 

23- تهیه گزارش کار جهت اطلاع کارفرما و کارشناس بهداشت حرفه ای 

 

2- فعالیت درمانگاه(کلینیک) طب کارالف- ایجاد هرگونه درمانگاه(کلینیک) طب کار جهت ارائه خدمات توان بخشی و درمانی( پیشگیری سطح سوم)

 

منوط به کسب اجازه و تابع مقررات واحدهای درمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.

ب- متقاضیان ارائه خدمات سلامت شغلی بر مبنای اصول مراقبتهای بهداشتی اولیه مشتمل بر ارائه خدمات پیشگیری سطح اول و دوم بویژه برنامه معاینات سلامت شغلی لازم است نسبت به اخذ مجوز از واحد بهداشت حرفه ای حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه/ دانشکده مربوطه بر اساس ضوابط و مقررات و آئین نامه و دستورالعمل نحوه ارائه خدمات توسط مؤسسات و شرکتهای بهداشت کار( سلامت کار) اقدام نمایند.