خطای انسانی حلقه ارتباطی ارگونومی و ایمنی

 

در بیان تاریخچه توسعه و گسترش علم ارگونومی هموراه از سالهای جنگ جهانی دوم بعنوان دوران طلایی رشد ارگونومی یاد می شود؛ در طی این سالها عدم توجه لازم به توانمندیها و محدودیتهای ذهنی و جسمانی کاربران در طراحی و ساخت تجهیزات جنگی باعث شد که فن آوریهای بکار رفته در تسلیحات نظامی نظیر هواپیماهای جنگی، رادارها، تانکها و غیره از توانائیهای استفاده کنندگان آنها پیشی گیرد که یکی از نتایج مهم آن افزایش وقوع خطاهای انسانی در استفاده، تعمیر و نگهداشت تجهیزات فوق و بروز مکرر حوادث فاجعه بار نظیر سقوط متعدد هواپیماهای جنگی حتی در حین پروازهای آموزشی بود. تلاشهای پیامد این وضعیت که عمدتاٌ بر روی طراحی بهینه کنترلگرها و نمایشگرها معطوف بود سرآغازی مهم در توسعه و فراگیر شدن علم ارگونومی محسوب می شود. بدلیل اهمیت بکارگیری اصول علم ارگونومی در کنترل خطاهای انسانی، در این مقاله سعی می شود که جنبه های مختلف خطاهای انسانی مورد بحث قرار گیرد.

 

مفهوم خطای انسانی

 

خطاهای انسانی به مجموعه ای از اعمال انسانی اطلاق می شود که از هنجارها، حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده، طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند.

 

بر اساس نتایج مطالعات مختلف خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث محسوب می شوند، برای مثال Heinrinh عامل حدود 88% حوادث را خطاهای انسانی گزارش می کند، Drew 8%0 تا 90% حوادث را ناشی از خطاهای انسانی می داند، Billing&Reynard نیز خطاهای انسانی را عامل وقوع 70% تا 90% حوادث معرفی می کنند. در آمار حوادث 9 ساله ایران نیز (از سال 1369 تا 1377) علت اصلی وقوع حوادث در کلیه سالهای مورد بررسی بغیر از سال 1369 خطاهای انسانی ذکر شده که در طبقه بندی ارائه شده توسط سازمان تأمین اجتماعی با عنوان "بی احتیاطی" قید شده است. Older&Spicer نیز در بحث علل وقوع حوادث عقیده دارند که یکی از علل اساسی اغلب حوادث در کنار محیط و تجهیزات خود افراد هستند. در یک مطالعه دیگر که توسط Shinar صورت پذیرفته علت اصلی اغلب حوادث رانندگی، خطای انسانی معرفی شده است.

 

عوامل موثر بر خطاهای انسانی

 

محققین مختلف تقسیم بندیهای گوناگونی را در باره علل و عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی ارائه کرده اند برای مثال Niles T.Welch اصلیترین علل خطاهای انسانی را در شش گروه زیر طبقه بندی کرده است که هر کدام از آنها را نیز می توان به درجات مختلف دسته بندی کرد.

 

1- پیچیدگی ؛اندازه سیستم و یا تعداد مواردی که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گیرند در بروز خطاهای انسانی نقش کلیدی را بازی می کنند. در واقع پیچیدگی با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پیش بینی شده در چک لیستها و یا قطعات و تجهیزاتی که باید بعنوان بخشی از فرایند مورد بررسی قرار گیرند تعیین می شود.

 

2- استرس؛ فشارهای وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحیح، دقیق و ایمن باعث ایجاد استرس شده که آنهم بنوبه خود بر احتمال وقوع خطای انسانی می افزاید.

 

3- خستگی؛ خستگی جسمانی در اثر فاکتورهایی نظیر کمبود خواب و استراحت، تنوع وظایف و کم بودن زمان استراحت بین شیفتهای کار و غیره بوجود آید که می تواند بر نرخ خطاهای انسانی بیفزاید.

 

4- محیط؛ شرایط فیزیکی(درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنایی، کیفیت هوای محیط کار و غیره) که اپراتور تحت آن شرایط فعالیت می نماید می تواند بر احتمال بروز خطاهای تأثیر بگذارد. همچنین محیط اجتماعی و فرهنگی نامناسب(برای مثال در جائیکه تشریک مساعی و همکاری وجود نداشته و روحیه کاری پائین باشد) نیز بر روی احتمال وقوع خطاهای انسانی مؤثر خواهد بود.

 

5- آموزش؛ این فاکتور نشاندهنده کمیت و کیفیت آموزشهای است که اپراتور تحت یک سیستم ویژه دریافت کرده است.

 

6- تجربه؛ منظور از این عامل آموخته های عملی اپراتور ها در کار با سیستم مورد مطالعه است.

 

در یک طبقه دیگر که توسط Kirwan و همکاران او ارائه شده است عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی در پنج دسته زیر تقسیم بندی شده است:

 

1- زمان؛ بدون شک یکی از عوامل اثر گذار در نرخ خطاهای انسانی زمان لازم برای انجام یک عمل است که این فاکتور نقش خود را بویژه در شرایط بحرانی و استرس زا بخوبی نشان می دهد و بر همین اساس نرخ خطاهای انسانی در انجام یک عمل یکسان در شرایط مختلف با هم دیگر متفاوت می باشد برای مثال در حالیکه نرخ خطای انسانی در یک عملیات ساده و معمول برابر 001/ می باشد این نرخ در حین فعالیتهایی که همراه با استرس هستند 3/ است.

 

2- کنترلگرها و نشانگرها؛ که رابط بین انسان و ماشین در سیستم انسان ـ ماشین بوده و در صورتیکه طراحی، ساخت و نگهداری آنها با در نظر گرفتن محدودیتها و توانمندیهای روانی و جسمانی کاربران آنها صورت نگیرد در هنگام عملیات بر نرخ خطاهای انسانی افزوده خواهد شد.

 

3- آموزش و تجربه

 

4- دستورالعملها؛ وجود دستورالعمل های انجام کار بالاخص بصورت مکتوب از اعمال سلیقه های شخصی و همچنین بروز سر در گمی در شرایط لازم کاسته و به همان نسبت نیز از میزالن خطاهای انسانی حواهد کاست.

 

5- سازماندهی وظایف؛ منظور از سازماندهی وظایف تعیین کامل و دقیق وظایف افراد در انجام کارهای روزمره و ضروری است.

 

6- پیچیدگی وظیفه

 

لازم به یاد آوری است که علاوه بر موارد یاد شده عوامل دیگری نیز وجود دارد که بر پیچیدگی خطاهای انسانی می افزاید برای مثال خستگی افراد در اغلب موارد می تواند فراتر از یک خستگی ساده باشد؛ خستگی ممکن است بصورت یک بار اضافی حسی کوتاه مدت (برای مثال وقتی که اطلاعات ارائه شده در صفحه نمایش بیش از حد زیاد باشد)، خستگی جسمی و یا ذهنی طولانی مدت ناشی از انجام یک وظیفه تکراری ناشی شود باشد. همچنین زیاد بودن فاکتورهای مورد قضاوت و تصمیم گیری در پیچیده کردن شرایط نقش بسزایی دارد. علاوه بر این خطاها در پاره أی اوقات از سوی افراد با تجربه و ماهر سر می زند که سعی می کنند به هر ترتیبی موقعیتهای موجود را بهبود بخشند. در این میان شاید مهمترین فاکتورو پیچیده کننده این واقعیت باشد که خطاها معمولا" ترکیبی از چند رویداد بوده که در کنار همدیگر بصورت یک مجموعه منظم در آمده و در نهایت منجر به بروز یک اشتباه می شوند، افزون بر مطالب فوق بهنگام اجرای یک فرایند مفهوم خطای انسانی کمی کسترده تر از انجام خطا توسط اپراتور بوده و خطاهایی نظیر بروز خطا در مراحل طراحی، نگهداری و ارتباطات را نیز در بر می کیرد. از دیگر فاکتورهای پیچیده کننده می توان به انجام وظایف غیر عادی در برابر وظایف روتین، داده های محدود در برابر اطلاعات زیاد و ریسک فرضی در برابر ریسک واقعی اشاره کرد.