کاربرد تکنیک [1]HEART در ارزیابی خطای انسانی

 

مهران قلعه نوی- کارشناس ارشد بهداشت حرفه ای Ghalenoy@gmail.com

 

دکتر حسن اصیلیان-استادیار-عضو هیات علمی –گروه بهداشت حرفه ای دانشگاه تربیت مدرس

 

دکتر سیدباقر مرتضوی- دانشیار-عضو هیات علمی-مدیرگروه بهداشت حرفه ای دانشگاه تربیت مدرس

 

(ارائه شده در دومین همایش ایمنی در بنادر سال 1384)

 

چکیده

 

یکی از روشهای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان " تکنیک ارزیابی خطای انسانی و کاهش آن" می باشد . HEART توسط یرمی ویلیامز[2] در سال 1985 در انگلیس ارائه شد . این تکنیک در کمی سازی خطای انسانی در نیروگاههای هسته ای و پالایشگاهها در انگلستان ، صنایع شیمیایی و پتروشیمی، همچنین در بخشهای صنعتی کشورهای اروپایی و اسکاندیناوی بسیار رایج می باشد. این روش توسط نویسنده آن به عنوان روشی نسبتا سریع برای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان طراحی گردیده و به آسانی مورد استفاده قرار گرفته و درک میشود . HEART روِی فاکتورهایِی که اثر معنی داری روی کارایی انسان دارند تمرکز میکند. ]2[.

 

در این مقاله سعی شده تا کاربرد این روش به عنوان روشی که قابلیت کمی سازی خطای انسانی را با توجه به وظایف دارا می باشد، توضیح داده شود.

 

واژگان کلیدی:خطای انسانی،قابلیت اطمینان انسان،HEART،

 

 

مقدمه

 

از زمان های دور، مدیران ، خطای انسانی را بعنوان فاکتور بسیار مهم در بیشتر مشکلات کیفیتی ، توان تولید یا حادثه، در امکاناتشان می دانند . از مطالعه 190 حادثه در کارخانجات شیمیایی چهار علت اساسی مشخص شد که شامل : کمبود دانش و اطلاعات 34% ، خطاهای طراحی32% ، خطاهای دستورالعمل 24% و خطای اپراتور 16% آنرا تشکیل می دادند. مطالعه دیگری که در واحدهای پتروشیمی و واحدهای تصفیه ای انجام شد ، علل زیر را نشان داد : نقص تجهیزات و طراحی 41% ، خطای اپراتور و نگهداری 41% ،دستورالعملهای نامناسب یا ناکافی 11% ، بازرسی نادرست یا ناکافی 5% و علل متفرقه 2% ]1[ .

 

یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است . بعد از گذشت قرنها ، این گفته همچنان پابرجاست . بگونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است ، نه تنها نمی توان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست ، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز بوسیله همین روش ، کاربرد پذیری آنها به تایید می رسد . با وجود آنکه هدف ، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید بعنوان مثال سالیانه حدود 250 میلیون حادثه در جهان رخ میدهد و سالیانه 330000 نفر در این حوادث فوت می کنند[3] ]1[ . در ایران، سال 1382، 17090حادثه ناشی از کار رخ داده که 15440 حادثه منجر به بهبودی کامل فرد گردیده ، 257 حادثه از کار افتادگی کلی (فرد 66 درصد از کارایی خود را از دست داده است ) و 97 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا (8631 مورد ) به علت خطای انسانی(بی احتیاطی) ، 1181 مورد وسایل بدون حفاظ و 653 مورد وسایل معیوب میباشد ]21[ .بررسی در ایالت متحده امریکا نشان داد که 65 درصد نقص سیستمهای هسته ای ، 90 درصد حوادث شیمیایی و 80 درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است[4] ]4[ .

 

 

مواد و روشها:

 

HEART روش ارزیابی قابلیت اطمینان انسان می باشد که توسط تعدادی از سازمانها در 10 سال اخیر مورد استفاده قرار گرفته است. HEART تکنیک ارزیابی خطای انسانی و کاهش آن (برگرفته از متون فاکتورهای انسانی) برای درک ساده و آسان طراحی شده است. آن فرض می کند قابلیت اطمینان انسان بصورت اولیه بستگی به ماهیت وظیفه ای که انجام می دهد دارد و تحت شرایط بسیار خوب این میزان از احتمال داده شده اطمینان متمایل به دستیابی بصورت پایدار هست . HEART همچنین فرض می کند که این وضعیتهای بسیار خوب در تمامی شرایط وجود ندارد . قابلیت پیش بینی اطمینان انسان ممکنه به عنوان کاهش دهنده وضعیتهای بوجودآوردنده خطا به کار رود .

 

بحث

 

اهداف روش HEART

 

- تعدادی مفاهیم اصلی راجع به فاکتورهایی که منجر به عدم اطمینان انسان می شود را به ارزیابی کننده معرفی می کند .

 

- طرحی از توانایی های فاکتورهای اصلی که بر قابلیت اطمینان انسان در فرایندهای عملیاتی تاثیر دارد ، ارائه می دهد .

 

- بیان وضعیتهایی که در آن پتانسیل خطا ، محتمل بوده و علل آنها

 

- مقدار خطای احتمالی همراه با انواع وظایف عمومی را نشان می دهد

 

- فراهم نمودن ابزارهایی برای آنالیز و ارزیابی تجهیزات Real-life و دستورالعمل ها

 

- دامنه و ترکیب فاکتورهایی که ممکنه پتانسیل نقص در اعمال انسانی را باعث می شود ، مورد توجه قرار می دهد .

 

- فراهم نمودن معیارهای دفاعی که در مقابله با اثرات احتمالی عدم اطمینان انسان به کار می رود.

 

 

منابع و ماخذ:

 

1-Petersen ,Daniel ; 1982; Human error Reduction and safety management;3rd ed

 

2- M. Everdij , January 2004, Review of Technique to Support the EATMP Safety Assessment Methodology , EUROcontrol Experimental Centre ,

 

3-B.Kirwan ; 1994, A guide To Practical Human Reliability Assessment, Taylor & Francis ,

 

4- Waldemar Karwowski , 2001, Accident Analysis and human error , International Encyclopedia of ergonomics and Human Factors, , by Taylor & Francis Inc

 

5- مشکاتی سید محمدرضا ،1383" بررسی حوادث ناشی از کار ایران در سال 1382 "،اولین همایش ایمنی در بنادر ، تهران ، بهمن 1383،

 



[1] Human Error Assessment and Reduction Techniqe

 

[2] Jeremy williams

[3] ILO encyclopedia 1998

[4] Accident analysis and Human error ; Encyclopedai of ergonomy