ضا یعات مچ ودست

     

1-آیا تابحال دچار ناراحتی در  ناحیه مچ ودست شده اید؟

1-الف-بلی     ......

1-ب-خیر      .....اگر به این سوال پاسخ خیر داده اید به سوالات2 تا12 جواب نداده و به سوالات ضایعات مچ و دست مراجعه کنید

 

2-آیا قسمت مچ ودست  شما در حادثه آسیب دیده است؟

 1-بلی     .....2-خیر     .....اگر پاسخ شما خیر است به سوال3 مراجعه کنید

اگر پاسخ شما بلی است:

2-آیا قسمت مچ ودست  شما در حادثه آسیب دیده است؟

2-الف-آیا این حادثه در محیط کار رخ داده است؟

1-بلی     .....2-خیر      ......

2-ب-تاریخ تقریبی حادثه چه موقع است؟   ماه و سال              

3-آیا تا بحال به علت مچ ودست  کار خود را تغییر داده اید؟

1-بلی     .....2-خیر     .....

4-تصور می کنید چه عاملی باعث این مشکل در ناحیه مچ ودست   شما شده است؟

1-حادثه      ......2-ورزش      .....3-کار در خانه      .......4-کار در محیط شغلی شما      ......

5-غیره      .....لطفا"ذکر کنید

5-الف-اولین سالی که دچار مشکل مچ ودست شده اید؟         13

5-ب-اولین سالی که دچار شدید ترین ناراحتی مچ ودست  شده اید؟           13

6-در صورتیکه ناراحتی مچ ودست  شما بسیار شدید بود درد را تا چه میزان تجربه کرده اید؟

1-ملایم      ......2-شدید     .....3-بسیار بسیار شدید       ......

7-آیا تا بحال بعلت ضایعات مچ ودست  از محیط کار غایب شده اید؟

1-بلی      .......2-خیر       .......اگر پاسخ شما خیر می باشد لطفا"به سوال8 مراجعه کنید

اگر پاسخ شما بلی است

7-الف-چند بار         

7-ب-در مجموع چند روز بعلت ضایعات مچو دست  از محیط کارتان غایب شده اید؟

7-ج-در12 ماه گذشته چند روز بعلت ضایعات مچ و دست از محیط کار تان غایب شده اید؟

8-معمولا"ضایعات مچ و دست  شما به چه صورت بروز می کند؟

روزانه                 .......................

یک بار یا بیشتر در هفته     ..............

یک بار یا بیشتر در ماه       ..............

یک بار یا بیشتر در سال      ...............

یک بار یا بیشتر در هر چند سال          

فقط یکبار بروز کرده است                 

9-در طی12 ماه گذشته ضایعات مچ و دست  شما چه مدت طول کشیده است؟

صفر روز                .....................

7-1روز                ......................

30-8 روز             ......................

بیشتر از30 روز اما نه هر روز          

هر روز                .......................

10-در طی12 ماه گذشته ضایعات مچ ودست شماباعث کاهش فعالیت شما شده است ؟

10-الف)فعا لیت شغلی

1-بلی........                            2-خیر............                          

10-ب)تفر یحات روزانه

1-بلی........                            2-خیر............                          

11--در طی12 ماه گذشته ضایعات مچ ودست شما را از انجام امور روزانه بازداشته است؟

صفر روز                .....................

7-1روز                ......................

30-8 روز             ......................

بیشتر از30 روز اما نه هر روز ...........

آیا در طی 12 ماه گذشته بعلت ضایعات مچ و دست  به پزشک فیزیوتراپ یا غیرو مراجعه کرده اید؟

1-بلی            2-            اگر جواب شما خیر است به بخش بعدی مراجعه نمائید

اگر پاسخ شما بلی می باشد:

12-الف-در کجا؟می توانید به بیش از یک مورد اشاره کنید

مرکز پزشکی در محیط کارتان                

پزشک خصوصی              ..................

بیمارستان                     ...................

فیزیوتراپی                    ...................

 

 

لینک دانلود