معرفی روش MORT

فهیمه غلامحسین گیلکی

فاطمه آل طه

 

نظارت مدیریتی و درخت مخاطرات (مورت) یک روند تحلیلی برای مشخص کردن دلایل و فاکتورهای تاثیرگذار است.. این دستورالعمل به عنوان یک راهنمای عمومی برای استفاده‌ی تحقیقی از مورت است اما هرگز جایگزینی برای آموزش مناسب در مورد تحقیق سوانح نمی‌باشد. هدف این راهنما ترقیب به استفاده از مورت و ترویج بحث بر روی تحلیل علت ریشه‌ای[1] است.

 

مورت چیست

مورت از پروژه‌ای که در سال 1970 به عهده گرفته شد به وجود آمد. هدف این کار فراهم کردن یک برنامه‌ی مدیریت مخاطرات[2] برای صنایع هسته‌ای ایالات متحده بود تا شایستگی لازم برای رسیدن به استانداردهای بالای ایمنی و سلامت فراهم شود. هرچند که نمودار مورت (نمودار منطقی که همراه این متن است) تنها جنبه‌ای از این کار بود، به عنوان یک روش ارزیابی آن‌قدر محبوب شد که نام کل برنامه به آن تعلق گرفت.

برای مستندسازی در حوزه‌ی عمومی، مورت به نمونه‌های مختلفی تکثیر شد که خیلی از آن‌ها ترجمه‌های راهنمای استفاده از مورت به زبان‌های دیگر بودند. دوام موت منتسب به ساخت آن است؛ یک بیان کاملا منطقی از نیازمندی‌هایی است که برای مدیریت کارای مخاطرات در سازمان مورد نیاز است. این عملیات‌ به صورت عمومی تشریح شده‌اند و تاکید به جای "چگونگی" بیش‌تر بر این است که "چه کاری انجام شود". به همین دلیل است که مورت در صنایع مختلف مورد استفاده قرار گرفته است. یکی از دلایل عمر زیاد روش مورت می‌تواند این باشد که فلسفه‌ای که پیدایش مورت از آن بوده بسیار دوراندیش بوده است. فلسفه‌ای که در خود کاراترین راه مدیریت ایمنی را دارد و آن را جزیی لاینفک از مدیریت تجاری و کنترل عملیات کرده است.



[1] Root cause analysis

[2] Risk Management


 

برنامه‌ی مورت برای تضمین ایمنی توسط آقای جانسون و تحت عنوان "مورت: نظارت مدیریتی و درخت مخاطرات" نوشته شد. قسمتی از آن روشی برای تحقیق در مورد رویدادها و سوانح بود که بر پایه‌ی یک نمودار منطق درختی (به همین دلیل یکی از حرف‌ها مخفف مورت اول کلمه‌ی درخت است) اعمال می‌شد. نمودار مورت عملا نمایه‌ای بر متنی بود که جانسون نوشته بود و استفاده کنندگان را قادر می‌ساخت تا محتوای آن را به صورتی مدون اعمال کنند. برای کمک به محققان، مخصوصا افراد مبتدی، متن اصلی (که بالغ بر 500 صفحه بود) در قالب یک مجموعه سئوال چهل و دو صفحه خلاصه شد و راهنمای کاربران مورت نام گرفت. روش مورت در حال حاضر مخصوصا در اروپا کاملا مستقل از برنامه‌ی مورت می‌باشد. متن اصلی مورت از نمودار آن فاصله گرفت و باعث راهنمای کاربران مورت بیش‌ترن مرجع در زمینه‌ی مورت شود.


 

روش عمومی

در مورت، سوانح به صورت رخدادهای پیش‌بینی نشده که آسیب یا صدمه‌ای را ایجاد می‌کنند و باعث خسارت[1] هستند تعریف می‌شوند. خسارت‌ها وقتی رخ می‌دهند که یک عامل زیان‌بار با یک شخص یا سرمایه در تماس قرار گیرد. این تماس یا در اثر شکست در جلوگیری و یا در نتیجه‌ی یک خروجی قابل قبول اما ناموفق یک مخاطره که اتفاقا درست تشخیص داده شده و برمبنای آن عملی انجام شده ("مخاطره‌ی فرض شده[2]") رخ می‌دهد. تحلیل مورت همیشه به ارزیابی مسیر "خرابی[3]" قبل از مخاطره‌ی فرض شده می‌پردازد.

در تحلیل مورت، اکثر تلاش بر تشخیص مشکل‌ها در کنترل کار/فرآیند و ناکارایی در موانع[4] محافظت کننده‌ی منتسب به آن متمرکز شده است. این مشکلات در ادامه مورد تحلیل قرار می‌گیرند تا سرچشمه آن‌ها در برنامه‌ریزی، طراحی، سیاست‌ها و ... مشخص شود.

در تحلیل مورت باید ابتدا حادثه‌های ضمنی[5] کلیدی شناسایی شوند. هر حادثه‌ی ضمنی به یکی از روش‌های زیر بیان می‌شود:

·   یک هدف نفوذپذیر در معرض .... قرار گرفته است

·   یک عامل آسیب در ..............

·   عدم حضور یک مانع کافی

تحلیل مورت می‌تواند به چندین حادثه‌ی ضمنی تشخیص داده شده اعمال گردد. این تصمیم بر عهده‌ی شماست تا با توجه به پیشامدهایی که مخصوص تحقیق شماست انتخاب کنید. برای تشخیص حادثه‌های ضمنی کلیدی، باید تحلیل موانع انجام گیرد (عنوان کامل آن "ردیابی انرژی و تحلیل موانع[6]" است). تحلیل موانع باعث می‌شود تا کل تحلیل مورت متمرکز شود؛ تقریبا بدون استفاده از آن، اعمال مورت، هرچند سطحی، غیرممکن می‌شود.

فرآیند مورت دقیقا مانند یک دیالوگ بین سئوال‌های عمومی مورت و شرایطی که شما در مورد آن تحقیق می‌کنید است. شما به عنوان تحلیل‌گر مانند مترجم بین مورت و شرایط هستید. سئوال‌های مورت به یک ترتیب خاص پرسیده می‌شوند تا به شما کمک کند حقایق حول یک رویداد را روشن کنید. اما همه‌ی سئوالات متعلق به مورت در همه‌ی شرایط با معنی نیستند. آشنایی با مورت در حقیقت فهمیدن مفهوم سئوال‌های مورت است. نمودار نیز به عنوان لیست جملاتی که باید گفته شود اجازه می‌دهد شما بر مفاهیمی که در طی فرآیند آشکار می‌شود تمرکز داشته باشید. باید در حین اجرای این فرآیند، یادداشت برداری کرد دقیقا همانند کاری که در یک جلسه‌ی مصاحبه انجام می‌شود. در عمل، تحلیل مورت نوشته‌های مختصری را بر روی نمودار مورت قرار می‌دهد که برای گرفتن موضوعاتی که رخ می‌دهد و تخمین آن‌ها کافی است. برای راحت‌تر کردن این فرآیند خوب است که نمودار را با توجه به لیست زیر رنگ کنید تا درک بهتری از آن داشته باشید:

·   قرمز، جایی که مشکل رخ می‌دهد.

·   سبز، جایی که موضوعی بررسی شده است و تصمیم بر این بوده که رضایت بخش است.

·   آبی، تا نشان دهیم موضوعی مرتبط است اما هنوز دانش کافی برای ارزیابی آن نداریم.

به علاوه، مفاهیمی که توسط مورت ارائه شده و به نظر شما بی‌ربط می‌رسد، باید حذف شوند تا نشان دهید که آن‌ها را حداقل بررسی کرده‌اید.

خروجی‌های تحلیل مورت عبارتند از:

·   ایجاد مجموعه‌ای جدید از پرسش‌ها

·   مشخص شدن فاکتورهای سببی[7] (که به صورت موضوعی گروه‌بندی شده‌اند)

·   افزایش اطمینان به کامل بودن بررسی و تحقیق

این نتایج بدون تلاش به دست نمی‌آیند؛ یک رفت و برگشت بر روی مورت برای بررسی یک حادثه‌ی ضمنی توسط یک تحلیل‌گر ماهر مورت تقریبا یک ساعت به طول می‌انجامد. به عنوان یک قانون کلی، تنها از مورت وقتی استفاده کنید که احساس می‌کنید چیزی به تحقیقات شما اضافه می‌کند؛ از آن تنها به این دلیل که می‌توان آن را به کار برد استفاده نکنید. به علاوه، باید با روش آشنا باشید و حداقل در یک تحقیق واقعی از آن استفاده کرده باشید تا در شرایطی باشید که این تصمیم را بگیرید.

 



[1] Loss

[2] Assumed Risk

[3] Failure

[4] Barrier

[5] Episode

[6] Energy Trace and Barrier Analysis

[7] Causal Factors