از دیر باز موضوع خطای انسانی توجه فلاسفه و دانشمندان را به خود جلب کرده است . یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است . بعد از گذشت قرنها ، این گفته همچنان پابرجاست . بگونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است ، نه تنها نمیتوان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست ، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز بوسیله همین روش ، کاربرد پذیری آنها به تایید میرسد . با وجود آنکه هدف ، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید بعنوان مثال سالیانه حدود 250 میلیون حادثه در جهان رخ میدهد و سالیانه 330000 در این حوادث فوت میکنند.  در سال 1364 در ایران تخمین زده میشد 2200000حادثه و 3800 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا بعلت خطای انسانی میباشد . ?>?>?>

بررسی در ایالت متحده امریکا نشان داد که 65 درصد نقص سیستمهای هسته ای ، 90 درصد حوادث شیمیایی و 80 درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است .

 

تعریف خطای انسانی :

از خطای انسانی تعاریف گوناگون ارایه شده است که به دو مورد اشاره میشود .

-         یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشی ، ایمنی یا عملکرد سیستم بکاهد

-     رفتاری که از یک فرد سر می زند ، ولی فرد قصد انجام آن را نداشته است و نیز از نظر مقررات یا یک مشاهده گر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود .

 

رویکردهای علمی برای کاهش خطای انسانی ، پارادیامهای گوناگونی را پشت سر گذاشته است . هر پارادایم ، مدلهایی چند را در درون خود جای میدهد و تا اندازه ای در توصیف و کاهش خطای انسانی موثر واقع میشود ولی بعلت آنکه نتوانسته از بروز خطای انسانی در یک حد مطلوب جلوگیری کند پارادایم بعدی ظهور یافته است . این پارادایمها عبارتند از :

 

-         رویکرد مهندسی

-         رویکرد فردی

-         رویکرد شناختی

-         رویکرد سازمانی

 

رویکرد مهندسی

اساس این رویکرد بر این تفکر نهاده شده است که انسان ، یک جزء غیر قابل اعتماد در یک سیستم است . این رویکرد پیشنهاد میکند که برای کاهش خطای انسانی بهتر است انسان از محیط کار حذف شود و به جای او از سیستمهای خودکار استفاده شود . همچنین ، برای بالا بردن قابلیت اعتماد پرسنل ، لازم است محیط کار و تعامل های مناسب طراحی شود . چنین پیشنهادهایی میتواند سودمند باشد ولی ، باید توجه داشت قدرت سریع تصمیم گیری انسان در شرایط پیش بینی نشده ، و نیز برخی مشکلات فنی در سیستمهای خودکار موجب میگردد که دامنه کاربرد پذیری این سیستمها مورد شک واقع شود .

رویکرد فردی

بنای این رویکرد چنان فرض میشود که خطای انسانی بر اثر عدم تطابق میان توانایی های فردی و نیازمندیهای مشکل بروز میکند . در نتیجه ، انتخاب افراد با تواناییهای مناسب و طراحی درست شغل را بعنوان روش پیشگیری از بروز خطا معرفی میکند

 

رویکرد سازمانی :

این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیمهای نادرست مدیریت ، شرایطی را پدید می آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم میکند . رویکرد سازمانی از دهه 80 میلادی مورد توجه قرار گرفت . مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تاثیر سازمان بر بروز خطای انسانی است . این مدل بوسیله ریزن (reason) پیشنهاد شده است و برخی آن را مدل دومینوی مدرن میدانند . ریزن در این مدل نشان میدهد که خطای انسانی یک علت بی واسطه در بروز حادثه است .  ولی همین علت خود معلول علل دیگر است . در این مدل ، هریک از بخشهایی که میتوانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی میشوند . هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است . هر گاه این لایه ها بگونه ای قرار بگیرند که برخی از این حفره ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم میشود .

ربزن خطاهایی که مربوط به اپراتور میشود ، خطای فعال مینامد . هنگام بروز حادثه ، نخستین موضوعی که توجه بررسی کننده را بر میانگیزد ، همین خطا است ولی باید توجه داشت که خطاهای دیگری در سیستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکیب با یکی از خطاهای فعال بروز کنند . این خطاها خطای نهان نامیده میشوند . که در راس همه آنها خطای سازمانی قرار گرفته است .

نویسندگان مختلف سه لایه پیش از بروز حادثه را تا اندازه ای توصیف و تقسیم بندی کرده اند که دراینجا اشاره میشود .

-         عمل نا ایمن

o        خطا ، خطا در تصمیم گیری ، خطا در اعمال مهارتی ، خطا در ادراک

o        تخلف ، (سرپیچی آگاهانه از دستورالعملها )

-         پیش زمینه های اعمال نا ایمن

o        نامناسب بودن توانایی های فرد ، ذهنی ، جسمی ، فیزیولوژیک

o        نامناسب بودن فرد هنگام به اجرا درآوردن وظیفه ، ناهماهنگی در کار تیمی ، نداشتن آمادگی لازم

-         نظارت نامناسب مدیریت میانی

o        نظارت ناکافی

o        اعمالیکه نامناسب طراحی شده اند

o        کوتاهی در رفع نارسایی های سیستم

o        غفلت

تفاوت بین لغزش و اشتباه :

افراد کارها را در 7 مرحله انجام میدهند . لغزشها و اشتباهات ممکن است بر مراحل متفاوتی از کار تاثیر گذارند این مراحل عبارتند :

 

  • شکل گیری هدف
  • شکل گیری قصد و نیت
  • مشخص کردن عمل
  • اجرای عمل
  • درک وضعیت موجود
  • تفسیر وضعیت موجود
  • ارزیابی نتیجه

 

لغزشها (از رفتارهای ناخودآگاه ناشی میشود )وقتی روی میدهند که شما هدف درستی را تعیین میکنید اما در عمل ، آن را درست انجام نمیدهید . معمولا شناسایی لغزشها با مشاهده و پایش ساده امکان پذیر است . در مقابل اشتباهات (از رفتارهای خودآگاه ناشی میشود )وقتی بروز میکند که شما هدف نادرستی را انتخاب کرده اید . اشتباهات وقایع مهمی هستند شناسایی آنها مشکل است زیرا عمل انجام گرفته صحیح است اما هدفی که در پس آن وجود داشته نادرست است .

نورمن مثالی را بیان میکند که در آن شخص بجای باز کردن کمربند ایمنی در هنگام پیاده شدن از اتومبیل ، ساعت اش را باز میکند هر چند این لغزش ممکن است نادر باشد اما بیشتر افراد بسیاری از این لغزشها را هر روز مرتکب میشوند . به عقیده نورمن لغزشها بیشتر در رفتارهای مهارتی دیده میشود . بسیاری از مهارتها مانند نواختن پیانو مستلزم آن است که ما چند کار را بطور همزمان انجام دهیم . در این حالت توجه خودآگاه ما عمدتا بر سطوح بالاتر وظیفه در حال انجام یعنی موسیقی ، سبک یا عبارت سازی متمرکز میشود . و در سطوح پایین حرکات فیزیکی معمولا بطور ناخودآگاه کنترل میشوند . در نتیجه لغزشها به کارهای ما راه می یابند حال آنکه معمولا تا زمان مشاهده نتیجه کار از آنها غافل هستیم .

انواع خطاها :

نورمن خطاها را به 6 گروه زیر تقسیم میکند

1-      خطای ناشی از عادت

2-      خطای توصیفی

3-      خطای مشتق از داده ها

4-      خطای فعال شدن موارد مشابه

5-      خطای ناشی از فراموشی فرد

6-      خطای وضعیتی