آیا می توانیم خطای انسان را به طور خودکار از سیستم حذف نماییم؟
اگرنتوان روی کارآیی افراد برای پیگیری مراحل پرواز حساب کرد آیا ما نباید کاری را که انسان درپرواز انجام می دهد درحاشیه قرار دهیم ؟ آیا خودکار کردن امور پرواز موجب حل مشکل خطای انسان می شود؟ اتوماسیون و فعالیت خودکار در بسیاری از امور موجب افزایش قابلیت های ما می شود که ازجمله آن سیستم حمل ونقل می باشد. دراصل، اتوماسیون یا فعالیت خودکار واتوماتیک ارائه شده وبه دقت اجراء می شود چرا که به سیستم ها کمک کرده وموجب بهبود عملکرد انسان می شود ودرعین حال موجب سادگی درانجام عملیات ها، کاهش فشار کار، افزایش دسترسی به اطلاعات، کمک به الویت بندی وترتیب انجام کارها و انجام کارآیی میشود که ما قادربه انجام آن نیستیم. درمورد کاهش خطای انسان چطور؟ بسیاری از افراد انتظاردارند که اتوماسیون واتوماتیک کردن کارها به کاهش خطای انسان کمک کند. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد تمام انواع سیستم های حمل و نقل درصورت هدایت ازطریق ماهواره، دقت عمل بالاتری دارند و ازطریق آن، خلبانان درحال حاضر قادربه گریزاز چاله های سرپوشیده وخطراتی چون رعد و برق، انحراف سمتی باد، کوه ها و یا برخورد با هواپیمای دیگر هستند وگاهی درست از موقعیت پروازی با سیستم نمایش نقشه پرواز تا حد زیادی بهبود می یابد.
حال با وجود مزایای بسیار سیستمهای اتوماتیک و خودکار، آیا می توان به طورخودکار خطای انسان را از سیستم خارج کرد؟ فکری که پشت این سوال قراردارد ساده است اگر ما بخشی ازکار را با سیستم خودکار انجام دهیم دیگر آن کار توسط انسان انجام نمی شود واگرانسان آن بخشی از کار را انجام ندهد، احتمال بروز اشتباه نیز از بین می رود. درنتیجه این منطق، زمانی بود که اتوماتیک کردن همه چیز به نظر بهترین ایده بود. برای مثال انجمن حمل ونقل هوایی آمریکا (ATA) مشاهده کرد که طی دهه 1970 واوایل دهه 1980، مفهوم اتوماسیون و اتوماتیک کردن سیستم ها، مفهوم مناسب ومهمی بود انجام شدن اتوماتیک کارها منجربه ایمنی وقابلیت بیشتر شده ومزایای دیگری نیز دارد.
قابلیت های جدید، پیچیدگیهای جدید: آیا واقعاً می توانیم به شکل خودکار خطای انسان را از سیستم حذف کنیم؟ مشکلاتی دراین بین وجود دارد قابلیت های جدید موجب بروز پیچیدگی های جدید نیز می شود. ما نمی توانیم بخشی از کار را به شکل اتوماتیک درآوریم وفرض کنیم که رابطه میان انسان و ماشین همچنان بدون تغییر باقی بماند. گرچه این رابطه تغییر می کند اما همچنان سطح مشترکی میان انسان ها وفن آوری وجود دارد و سطح مشترک میان آنها تاحد قابل توجهی تغییریافته است. افزایش اتوماسیون وانجام خودکار کارها موجب می شود که اپراتورهای دستگاه به افراد ناظر وکنترل کننده سیستم تبدیل شوند و کارجدید این افراد موجب بروز آسیب پذیرهای جدید و فرصت های جدید خطا واشتباه می شود. با وجود سطح مشترک جدید، مسیرهماهنگی میان انسان ودستگاه تغییر می کند. سیستم حمل ونقل شاهد تغییر شکل کار دراثر اتوماتیک شدن آن بوده است و پیامدهای حاصل از آن را نیز ثبت کرده است. نتیجه این بوده است که انجام خودکار کارها موجب ازبین رفتن خطای ناشی از عملکرد انسان نمی شود، چرا که همچنان افراد وظایفی درقبال این سیستم های خودکاردارند. درسیستم های اتوماتیک همان اشتباهات وخطاهایی که درسیستم های کاردستی رخ می دهد، حادث نمی شود. عمل اتوماسیون موجب تغییر واژه تخصص وخطا می شود ونحوه عملکرد درست توسط انسان را تغییرداده وهمین طور نقص واشتباه درکارافراد را تغییر می دهد. همینطور، اتوماتیک کردن امور موجب تغییرفرصت های جبران یا اصلاح خطا می شود ودربسیاری ازموارد، موجب تاخیر درمشاهده خطاها میشود. اشکال جدید هماهنگی وتفکیک کارها وحوادث جدید نتیجه اتوماتیک انجام شدن کارها درسیستم های حمل ونقل می باشد.
بارزیاد داده ها واطلاعات: اتوماسیون جایگزین کارانسان نمی شود درعوض موجب تغییر درکاری میشود که برای پشتیبانی از سیستم طراحی شده است و این تغییرات بارتازه ای را به دوش افراد می گذارد که از جمله آن کنترل کار سیستم می باشد. نگرانی هایی وجود دارد که اتوماسیون و انجام خودکار امورموجب باربیش از حد داده ها واطلاعات شود وباری را از دوش افراد برندارد و درعین حال موجب اضافه شدن کارهای جدید مثل کنترل وبازبینی و کارهای مربوط به بررسی حافظه سیستم شود. ازطرفی ممکن است باربیش از حد اطلاعات وداده ها ایجاد شود به خصوص درحالتی که فشار مضاعفی به سیستم وارد شده و یا حجم کاربالا می باشد و یا درموقعیت اضطراری وخاصی قرار دارد. قابلیت ما درمورد اطمینان به خلق اطلاعات با عمل اتوماتیک به نسبت وجود سیستم هایی که قادر به جمع آوری، انتقال و تغییرو تبدیل و ارائه داده ها می باشند، نیست.
منبع : ten questions about human error
نظرات ()
معرفی اجمالی تکنیک HEART
کاربرد تکنیک [1]HEART در ارزیابی خطای انسانی
مهران قلعه نوی- کارشناس ارشد بهداشت حرفه ای – Ghalenoy@gmail.com
دکتر حسن اصیلیان-استادیار-عضو هیات علمی –گروه بهداشت حرفه ای دانشگاه تربیت مدرس
دکتر سیدباقر مرتضوی- دانشیار-عضو هیات علمی-مدیرگروه بهداشت حرفه ای دانشگاه تربیت مدرس
(ارائه شده در دومین همایش ایمنی در بنادر سال 1384)
چکیده
یکی از روشهای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان " تکنیک ارزیابی خطای انسانی و کاهش آن" می باشد . HEART توسط یرمی ویلیامز[2] در سال 1985 در انگلیس ارائه شد . این تکنیک در کمی سازی خطای انسانی در نیروگاههای هسته ای و پالایشگاهها در انگلستان ، صنایع شیمیایی و پتروشیمی، همچنین در بخشهای صنعتی کشورهای اروپایی و اسکاندیناوی بسیار رایج می باشد. این روش توسط نویسنده آن به عنوان روشی نسبتا سریع برای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان طراحی گردیده و به آسانی مورد استفاده قرار گرفته و درک میشود . HEART روِی فاکتورهایِی که اثر معنی داری روی کارایی انسان دارند تمرکز میکند. ]2[.
در این مقاله سعی شده تا کاربرد این روش به عنوان روشی که قابلیت کمی سازی خطای انسانی را با توجه به وظایف دارا می باشد، توضیح داده شود.
واژگان کلیدی:خطای انسانی،قابلیت اطمینان انسان،HEART،
مقدمه
از زمان های دور، مدیران ، خطای انسانی را بعنوان فاکتور بسیار مهم در بیشتر مشکلات کیفیتی ، توان تولید یا حادثه، در امکاناتشان می دانند . از مطالعه 190 حادثه در کارخانجات شیمیایی چهار علت اساسی مشخص شد که شامل : کمبود دانش و اطلاعات 34% ، خطاهای طراحی32% ، خطاهای دستورالعمل 24% و خطای اپراتور 16% آنرا تشکیل می دادند. مطالعه دیگری که در واحدهای پتروشیمی و واحدهای تصفیه ای انجام شد ، علل زیر را نشان داد : نقص تجهیزات و طراحی 41% ، خطای اپراتور و نگهداری 41% ،دستورالعملهای نامناسب یا ناکافی 11% ، بازرسی نادرست یا ناکافی 5% و علل متفرقه 2% ]1[ .
یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است . بعد از گذشت قرنها ، این گفته همچنان پابرجاست . بگونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است ، نه تنها نمی توان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست ، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز بوسیله همین روش ، کاربرد پذیری آنها به تایید می رسد . با وجود آنکه هدف ، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید بعنوان مثال سالیانه حدود 250 میلیون حادثه در جهان رخ میدهد و سالیانه 330000 نفر در این حوادث فوت می کنند[3] ]1[ . در ایران، سال 1382، 17090حادثه ناشی از کار رخ داده که 15440 حادثه منجر به بهبودی کامل فرد گردیده ، 257 حادثه از کار افتادگی کلی (فرد 66 درصد از کارایی خود را از دست داده است ) و 97 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا (8631 مورد ) به علت خطای انسانی(بی احتیاطی) ، 1181 مورد وسایل بدون حفاظ و 653 مورد وسایل معیوب میباشد ]21[ .بررسی در ایالت متحده امریکا نشان داد که 65 درصد نقص سیستمهای هسته ای ، 90 درصد حوادث شیمیایی و 80 درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است[4] ]4[ .
مواد و روشها:
HEART روش ارزیابی قابلیت اطمینان انسان می باشد که توسط تعدادی از سازمانها در 10 سال اخیر مورد استفاده قرار گرفته است. HEART تکنیک ارزیابی خطای انسانی و کاهش آن (برگرفته از متون فاکتورهای انسانی) برای درک ساده و آسان طراحی شده است. آن فرض می کند قابلیت اطمینان انسان بصورت اولیه بستگی به ماهیت وظیفه ای که انجام می دهد دارد و تحت شرایط بسیار خوب این میزان از احتمال داده شده اطمینان متمایل به دستیابی بصورت پایدار هست . HEART همچنین فرض می کند که این وضعیتهای بسیار خوب در تمامی شرایط وجود ندارد . قابلیت پیش بینی اطمینان انسان ممکنه به عنوان کاهش دهنده وضعیتهای بوجودآوردنده خطا به کار رود .
بحث
اهداف روش HEART
- تعدادی مفاهیم اصلی راجع به فاکتورهایی که منجر به عدم اطمینان انسان می شود را به ارزیابی کننده معرفی می کند .
- طرحی از توانایی های فاکتورهای اصلی که بر قابلیت اطمینان انسان در فرایندهای عملیاتی تاثیر دارد ، ارائه می دهد .
- بیان وضعیتهایی که در آن پتانسیل خطا ، محتمل بوده و علل آنها
- مقدار خطای احتمالی همراه با انواع وظایف عمومی را نشان می دهد
- فراهم نمودن ابزارهایی برای آنالیز و ارزیابی تجهیزات Real-life و دستورالعمل ها
- دامنه و ترکیب فاکتورهایی که ممکنه پتانسیل نقص در اعمال انسانی را باعث می شود ، مورد توجه قرار می دهد .
- فراهم نمودن معیارهای دفاعی که در مقابله با اثرات احتمالی عدم اطمینان انسان به کار می رود.
منابع و ماخذ:
1-Petersen ,Daniel ; 1982; Human error Reduction and safety management;3rd ed
2- M. Everdij , January 2004, Review of Technique to Support the EATMP Safety Assessment Methodology , EUROcontrol Experimental Centre ,
3-B.Kirwan ; 1994, A guide To Practical Human Reliability Assessment, Taylor & Francis ,
4- Waldemar Karwowski , 2001, Accident Analysis and human error , International Encyclopedia of ergonomics and Human Factors, , by Taylor & Francis Inc
5- مشکاتی سید محمدرضا ،1383" بررسی حوادث ناشی از کار ایران در سال 1382 "،اولین همایش ایمنی در بنادر ، تهران ، بهمن 1383،
[1] Human Error Assessment and Reduction Techniqe
[2] Jeremy williams
[3] ILO encyclopedia 1998
[4] Accident analysis and Human error ; Encyclopedai of ergonomy
خطای انسانی حلقه ارتباطی ارگونومی و ایمنی
خطای انسانی حلقه ارتباطی ارگونومی و ایمنی
در بیان تاریخچه توسعه و گسترش علم ارگونومی هموراه از سالهای جنگ جهانی دوم بعنوان دوران طلایی رشد ارگونومی یاد می شود؛ در طی این سالها عدم توجه لازم به توانمندیها و محدودیتهای ذهنی و جسمانی کاربران در طراحی و ساخت تجهیزات جنگی باعث شد که فن آوریهای بکار رفته در تسلیحات نظامی نظیر هواپیماهای جنگی، رادارها، تانکها و غیره از توانائیهای استفاده کنندگان آنها پیشی گیرد که یکی از نتایج مهم آن افزایش وقوع خطاهای انسانی در استفاده، تعمیر و نگهداشت تجهیزات فوق و بروز مکرر حوادث فاجعه بار نظیر سقوط متعدد هواپیماهای جنگی حتی در حین پروازهای آموزشی بود. تلاشهای پیامد این وضعیت که عمدتاٌ بر روی طراحی بهینه کنترلگرها و نمایشگرها معطوف بود سرآغازی مهم در توسعه و فراگیر شدن علم ارگونومی محسوب می شود. بدلیل اهمیت بکارگیری اصول علم ارگونومی در کنترل خطاهای انسانی، در این مقاله سعی می شود که جنبه های مختلف خطاهای انسانی مورد بحث قرار گیرد.
مفهوم خطای انسانی
خطاهای انسانی به مجموعه ای از اعمال انسانی اطلاق می شود که از هنجارها، حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده، طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند.
بر اساس نتایج مطالعات مختلف خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث محسوب می شوند، برای مثال Heinrinh عامل حدود 88% حوادث را خطاهای انسانی گزارش می کند، Drew 8%0 تا 90% حوادث را ناشی از خطاهای انسانی می داند، Billing&Reynard نیز خطاهای انسانی را عامل وقوع 70% تا 90% حوادث معرفی می کنند. در آمار حوادث 9 ساله ایران نیز (از سال 1369 تا 1377) علت اصلی وقوع حوادث در کلیه سالهای مورد بررسی بغیر از سال 1369 خطاهای انسانی ذکر شده که در طبقه بندی ارائه شده توسط سازمان تأمین اجتماعی با عنوان "بی احتیاطی" قید شده است. Older&Spicer نیز در بحث علل وقوع حوادث عقیده دارند که یکی از علل اساسی اغلب حوادث در کنار محیط و تجهیزات خود افراد هستند. در یک مطالعه دیگر که توسط Shinar صورت پذیرفته علت اصلی اغلب حوادث رانندگی، خطای انسانی معرفی شده است.
عوامل موثر بر خطاهای انسانی
محققین مختلف تقسیم بندیهای گوناگونی را در باره علل و عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی ارائه کرده اند برای مثال Niles T.Welch اصلیترین علل خطاهای انسانی را در شش گروه زیر طبقه بندی کرده است که هر کدام از آنها را نیز می توان به درجات مختلف دسته بندی کرد.
1- پیچیدگی ؛اندازه سیستم و یا تعداد مواردی که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گیرند در بروز خطاهای انسانی نقش کلیدی را بازی می کنند. در واقع پیچیدگی با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پیش بینی شده در چک لیستها و یا قطعات و تجهیزاتی که باید بعنوان بخشی از فرایند مورد بررسی قرار گیرند تعیین می شود.
2- استرس؛ فشارهای وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحیح، دقیق و ایمن باعث ایجاد استرس شده که آنهم بنوبه خود بر احتمال وقوع خطای انسانی می افزاید.
3- خستگی؛ خستگی جسمانی در اثر فاکتورهایی نظیر کمبود خواب و استراحت، تنوع وظایف و کم بودن زمان استراحت بین شیفتهای کار و غیره بوجود آید که می تواند بر نرخ خطاهای انسانی بیفزاید.
4- محیط؛ شرایط فیزیکی(درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنایی، کیفیت هوای محیط کار و غیره) که اپراتور تحت آن شرایط فعالیت می نماید می تواند بر احتمال بروز خطاهای تأثیر بگذارد. همچنین محیط اجتماعی و فرهنگی نامناسب(برای مثال در جائیکه تشریک مساعی و همکاری وجود نداشته و روحیه کاری پائین باشد) نیز بر روی احتمال وقوع خطاهای انسانی مؤثر خواهد بود.
5- آموزش؛ این فاکتور نشاندهنده کمیت و کیفیت آموزشهای است که اپراتور تحت یک سیستم ویژه دریافت کرده است.
6- تجربه؛ منظور از این عامل آموخته های عملی اپراتور ها در کار با سیستم مورد مطالعه است.
در یک طبقه دیگر که توسط Kirwan و همکاران او ارائه شده است عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی در پنج دسته زیر تقسیم بندی شده است:
1- زمان؛ بدون شک یکی از عوامل اثر گذار در نرخ خطاهای انسانی زمان لازم برای انجام یک عمل است که این فاکتور نقش خود را بویژه در شرایط بحرانی و استرس زا بخوبی نشان می دهد و بر همین اساس نرخ خطاهای انسانی در انجام یک عمل یکسان در شرایط مختلف با هم دیگر متفاوت می باشد برای مثال در حالیکه نرخ خطای انسانی در یک عملیات ساده و معمول برابر 001/ می باشد این نرخ در حین فعالیتهایی که همراه با استرس هستند 3/ است.
2- کنترلگرها و نشانگرها؛ که رابط بین انسان و ماشین در سیستم انسان ـ ماشین بوده و در صورتیکه طراحی، ساخت و نگهداری آنها با در نظر گرفتن محدودیتها و توانمندیهای روانی و جسمانی کاربران آنها صورت نگیرد در هنگام عملیات بر نرخ خطاهای انسانی افزوده خواهد شد.
3- آموزش و تجربه
4- دستورالعملها؛ وجود دستورالعمل های انجام کار بالاخص بصورت مکتوب از اعمال سلیقه های شخصی و همچنین بروز سر در گمی در شرایط لازم کاسته و به همان نسبت نیز از میزالن خطاهای انسانی حواهد کاست.
5- سازماندهی وظایف؛ منظور از سازماندهی وظایف تعیین کامل و دقیق وظایف افراد در انجام کارهای روزمره و ضروری است.
6- پیچیدگی وظیفه
لازم به یاد آوری است که علاوه بر موارد یاد شده عوامل دیگری نیز وجود دارد که بر پیچیدگی خطاهای انسانی می افزاید برای مثال خستگی افراد در اغلب موارد می تواند فراتر از یک خستگی ساده باشد؛ خستگی ممکن است بصورت یک بار اضافی حسی کوتاه مدت (برای مثال وقتی که اطلاعات ارائه شده در صفحه نمایش بیش از حد زیاد باشد)، خستگی جسمی و یا ذهنی طولانی مدت ناشی از انجام یک وظیفه تکراری ناشی شود باشد. همچنین زیاد بودن فاکتورهای مورد قضاوت و تصمیم گیری در پیچیده کردن شرایط نقش بسزایی دارد. علاوه بر این خطاها در پاره أی اوقات از سوی افراد با تجربه و ماهر سر می زند که سعی می کنند به هر ترتیبی موقعیتهای موجود را بهبود بخشند. در این میان شاید مهمترین فاکتورو پیچیده کننده این واقعیت باشد که خطاها معمولا" ترکیبی از چند رویداد بوده که در کنار همدیگر بصورت یک مجموعه منظم در آمده و در نهایت منجر به بروز یک اشتباه می شوند، افزون بر مطالب فوق بهنگام اجرای یک فرایند مفهوم خطای انسانی کمی کسترده تر از انجام خطا توسط اپراتور بوده و خطاهایی نظیر بروز خطا در مراحل طراحی، نگهداری و ارتباطات را نیز در بر می کیرد. از دیگر فاکتورهای پیچیده کننده می توان به انجام وظایف غیر عادی در برابر وظایف روتین، داده های محدود در برابر اطلاعات زیاد و ریسک فرضی در برابر ریسک واقعی اشاره کرد.
خطای انسانی۲
از دیر باز موضوع خطای انسانی توجه فلاسفه و دانشمندان را به خود جلب کرده است . یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است . بعد از گذشت قرنها ، این گفته همچنان پابرجاست . بگونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است ، نه تنها نمیتوان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست ، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز بوسیله همین روش ، کاربرد پذیری آنها به تایید میرسد . با وجود آنکه هدف ، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید بعنوان مثال سالیانه حدود 250 میلیون حادثه در جهان رخ میدهد و سالیانه 330000 در این حوادث فوت میکنند. در سال 1364 در ایران تخمین زده میشد 2200000حادثه و 3800 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا بعلت خطای انسانی میباشد . ?>?>?>
بررسی در ایالت متحده امریکا نشان داد که 65 درصد نقص سیستمهای هسته ای ، 90 درصد حوادث شیمیایی و 80 درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است .
تعریف خطای انسانی :
از خطای انسانی تعاریف گوناگون ارایه شده است که به دو مورد اشاره میشود .
- یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشی ، ایمنی یا عملکرد سیستم بکاهد
- رفتاری که از یک فرد سر می زند ، ولی فرد قصد انجام آن را نداشته است و نیز از نظر مقررات یا یک مشاهده گر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود .
رویکردهای علمی برای کاهش خطای انسانی ، پارادیامهای گوناگونی را پشت سر گذاشته است . هر پارادایم ، مدلهایی چند را در درون خود جای میدهد و تا اندازه ای در توصیف و کاهش خطای انسانی موثر واقع میشود ولی بعلت آنکه نتوانسته از بروز خطای انسانی در یک حد مطلوب جلوگیری کند پارادایم بعدی ظهور یافته است . این پارادایمها عبارتند از :
- رویکرد مهندسی
- رویکرد فردی
- رویکرد شناختی
- رویکرد سازمانی
رویکرد مهندسی
اساس این رویکرد بر این تفکر نهاده شده است که انسان ، یک جزء غیر قابل اعتماد در یک سیستم است . این رویکرد پیشنهاد میکند که برای کاهش خطای انسانی بهتر است انسان از محیط کار حذف شود و به جای او از سیستمهای خودکار استفاده شود . همچنین ، برای بالا بردن قابلیت اعتماد پرسنل ، لازم است محیط کار و تعامل های مناسب طراحی شود . چنین پیشنهادهایی میتواند سودمند باشد ولی ، باید توجه داشت قدرت سریع تصمیم گیری انسان در شرایط پیش بینی نشده ، و نیز برخی مشکلات فنی در سیستمهای خودکار موجب میگردد که دامنه کاربرد پذیری این سیستمها مورد شک واقع شود .
رویکرد فردی
بنای این رویکرد چنان فرض میشود که خطای انسانی بر اثر عدم تطابق میان توانایی های فردی و نیازمندیهای مشکل بروز میکند . در نتیجه ، انتخاب افراد با تواناییهای مناسب و طراحی درست شغل را بعنوان روش پیشگیری از بروز خطا معرفی میکند
رویکرد سازمانی :
این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیمهای نادرست مدیریت ، شرایطی را پدید می آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم میکند . رویکرد سازمانی از دهه 80 میلادی مورد توجه قرار گرفت . مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تاثیر سازمان بر بروز خطای انسانی است . این مدل بوسیله ریزن (reason) پیشنهاد شده است و برخی آن را مدل دومینوی مدرن میدانند . ریزن در این مدل نشان میدهد که خطای انسانی یک علت بی واسطه در بروز حادثه است . ولی همین علت خود معلول علل دیگر است . در این مدل ، هریک از بخشهایی که میتوانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی میشوند . هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است . هر گاه این لایه ها بگونه ای قرار بگیرند که برخی از این حفره ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم میشود .
ربزن خطاهایی که مربوط به اپراتور میشود ، خطای فعال مینامد . هنگام بروز حادثه ، نخستین موضوعی که توجه بررسی کننده را بر میانگیزد ، همین خطا است ولی باید توجه داشت که خطاهای دیگری در سیستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکیب با یکی از خطاهای فعال بروز کنند . این خطاها خطای نهان نامیده میشوند . که در راس همه آنها خطای سازمانی قرار گرفته است .
نویسندگان مختلف سه لایه پیش از بروز حادثه را تا اندازه ای توصیف و تقسیم بندی کرده اند که دراینجا اشاره میشود .
- عمل نا ایمن
o خطا ، خطا در تصمیم گیری ، خطا در اعمال مهارتی ، خطا در ادراک
o تخلف ، (سرپیچی آگاهانه از دستورالعملها )
- پیش زمینه های اعمال نا ایمن
o نامناسب بودن توانایی های فرد ، ذهنی ، جسمی ، فیزیولوژیک
o نامناسب بودن فرد هنگام به اجرا درآوردن وظیفه ، ناهماهنگی در کار تیمی ، نداشتن آمادگی لازم
- نظارت نامناسب مدیریت میانی
o نظارت ناکافی
o اعمالیکه نامناسب طراحی شده اند
o کوتاهی در رفع نارسایی های سیستم
o غفلت
تفاوت بین لغزش و اشتباه :
افراد کارها را در 7 مرحله انجام میدهند . لغزشها و اشتباهات ممکن است بر مراحل متفاوتی از کار تاثیر گذارند این مراحل عبارتند :
- شکل گیری هدف
- شکل گیری قصد و نیت
- مشخص کردن عمل
- اجرای عمل
- درک وضعیت موجود
- تفسیر وضعیت موجود
- ارزیابی نتیجه
لغزشها (از رفتارهای ناخودآگاه ناشی میشود )وقتی روی میدهند که شما هدف درستی را تعیین میکنید اما در عمل ، آن را درست انجام نمیدهید . معمولا شناسایی لغزشها با مشاهده و پایش ساده امکان پذیر است . در مقابل اشتباهات (از رفتارهای خودآگاه ناشی میشود )وقتی بروز میکند که شما هدف نادرستی را انتخاب کرده اید . اشتباهات وقایع مهمی هستند شناسایی آنها مشکل است زیرا عمل انجام گرفته صحیح است اما هدفی که در پس آن وجود داشته نادرست است .
نورمن مثالی را بیان میکند که در آن شخص بجای باز کردن کمربند ایمنی در هنگام پیاده شدن از اتومبیل ، ساعت اش را باز میکند هر چند این لغزش ممکن است نادر باشد اما بیشتر افراد بسیاری از این لغزشها را هر روز مرتکب میشوند . به عقیده نورمن لغزشها بیشتر در رفتارهای مهارتی دیده میشود . بسیاری از مهارتها مانند نواختن پیانو مستلزم آن است که ما چند کار را بطور همزمان انجام دهیم . در این حالت توجه خودآگاه ما عمدتا بر سطوح بالاتر وظیفه در حال انجام یعنی موسیقی ، سبک یا عبارت سازی متمرکز میشود . و در سطوح پایین حرکات فیزیکی معمولا بطور ناخودآگاه کنترل میشوند . در نتیجه لغزشها به کارهای ما راه می یابند حال آنکه معمولا تا زمان مشاهده نتیجه کار از آنها غافل هستیم .
انواع خطاها :
نورمن خطاها را به 6 گروه زیر تقسیم میکند
1- خطای ناشی از عادت
2- خطای توصیفی
3- خطای مشتق از داده ها
4- خطای فعال شدن موارد مشابه
5- خطای ناشی از فراموشی فرد
6- خطای وضعیتی
خطای انسانی
وقتی موضوع "خطای انسانی" رو به عنوان تز فوق لیسانس خودم انتخاب کردم .. فکرش رو میکردم که باید خودم رو برای یک مبارزه سخت و رویارویی با مشکلات فراوان آماده کنم و همیشه باید توقع همه چیز رو داشته باشم. ?>?>?>
حالا براتون چند تا از این موارد رو میگم .. خدا تا آخرش بهم کمک کنه !!
1- بیبی چک(Baby Check) به جای تب سنج ...
فرض بفرمایید ساعت 30/23 خواهر زاده کوچیکتون که فقط 4 ماهشه بخاطر واکسنی که امروز صبح بهش زدن ... تب کرده ، گریه میکنه ...تنها تب سنجی هم که برای بررسی تب اون دارین ... مربوط به 25 سال پیشه و البته حساسیتش رو هم از دست داده ..
به فکرتون میزنه از پدر بخواهید تا از یه داروخانه شبانه روزی یک تب سنج تماسی بخره ... یک نمونه قدیمیش رو هم با خودتون میبرید که دکتر داروخانه اشتباهی نکنه ...
خلاصه ... با پرداخت 300 تومان یه تب سنج به همراه کارت کوچکی که طریقه استفاده اونرو توضیح داده میخرید ...
با خوشحالی پدر اومد خونه و تب سنج رو به پسرش که داره فوق لیسانس بهداشت حرفه ای میگیره ، می دهد تا تب بچه رو اندازه بگیره که با کمال تعجب .... می بینید پسر به شما میگه ... بابا اینکه بیبی چکه !!!!!!
و پدر با عصبانیت میگه الان درستش میکنم ...
و 15 دقیقه بعد پدر با یک تب سنج تماسی میاد و .... اندازه گیری و ... بله ... کوچولو 5/0 درجه تب داره ...
جریان بالا عینا برای من اتفاق افتاد .... دقیقا موضوع پایان نامم ... خطای انسانی ...
خطای انسانی که در اثر شباهت دو چیز اتفاق می افته ... و یا خستگی فرد ...
حالا فرض کنید ... داروی حیاتی این موقع شب نیاز دارید ... اونوقت فرد اشتباه میکنه و کسی هم متوجه نمیشه ... و خدا میدونه چه بر سر مریض شما میاد ...
2- قرار ندادن نامت در لیست !!!
فرض بفرمایید ساعت 5/3 صبح از خواب بیدار شدی !!! ساعت 4 میری دم در آژانس ، راننده رو بیدار میکنی و بهش یادآوری میکنی که : مثل اینکه قرار بود دنبالم بیایید هاااا !!بعد طرف بگه مگه ساعت چنده ؟؟ و بگه بله الان میام ...
ساعت 15/4 حرکت میکنی به سمت فرودگاه و ساعت 40/4 به اونجا میرسی و 30000 ریال وجه رایج مملکت رو به عنوان کرایه به آژانس میدی .... فکر کن !!!
بعد وارد سالن پروازهای داخلی بشی و چشمت به کانتر ، که کی نوبت پرواز شما میرسه !!!!!
خوابت هم میاد شدید ... چون شب قبل تا ساعت 12 بیدار بودی و هر ساعت هم یکبار از ترس اینکه خواب نمونی بصورت اتوماتیک بیدار بشی .....
چه شود !!!
همینطور که به کانتر نگاه میکنی ... شک میکنی که پروازی که به شما اعلام شده اصلا وجود نداره !!!!
از اطلاعات پرواز میپرسی و اونها هم با خوشرویی !!! بهت میگن چنین پروازی وجود ندارد !!اصلا در چنین روزی این شرکت ، پروازی با این مشخصات ندارد !!!
وای چه حالی بهت دست میده !! ...
از چند جای دیگه هم میپرسی و شکت به یقین تبدیل میشه .... بابا خوش شانس ....
تا ساعت 8 رو صبر میکنی و بعد به مسئولی که این پرواز رو بهت معرفی کرده زنگ میزنی و با کمال تعجب از صحبتهای شما میشنوی که :
این برای نخستین باری است که چنین اتفاقی می افتد !!!!
و خسته و کوفته به خانه برمیگردی و برای فردا خودت رو آماده میکنی ....
3- پرواز لغو می شود !!!!
این دیگه برام تجربه ای شد ... صبح ساعت 4 بیدار شدم و ساعت 15/5 به فرودگاه رسیدم .... کانتر رو دیدم و خوشبختانه این بار در کانتر بودم !!! ... سریع بلیط و کارت پروازم رو گرفتم و به سالن انتظار رفتم و با خوشحالی از اینکه امروز دیگه میپری ... روی صندلی نشستم ...
ساعت 30/6 : اعلام تاخیر به دلیل بدی هوا !!!! اصلا کلیه پروازهای اون ناحیه به همین دلیل تاخیر دارن !!!
به خودم امیدواری دادم که انشالله درست میشه و پرواز خواهم کرد ....
ساعت 8 صبح : پرواز ماقبل ما لغو شد !!!! مطمئن بودم پرواز ما هم .... بله و ساعت 9 صبح و اعلام لغو پرواز .....
من نمیدونم تو این مملکت گل و بلبل که هم سازمان هواشناسی ، سازمان هواپیمایی و هزار و یک سازمان دیگه داریم ... نمیتونن یک پیش بینی ساده رو انجام بدن و وقت حداقل 500 نفر رو نگیرن !!!!
یادم رفت به قول یکی از دوستان : وقت مردم ارزشی نداره ، وقتی 2 سال عمرت رو باید بیهوده سربازی بری ،، پس چه توقعی میشه داشت !!!!
حالا بازم منتظرم تا ببینم داستان پروازم به کجا میرسد شاید شنبه شاید دوشنبه شاید .....
موفق باشید
التماس دعا
